Definizione

Le patologie maculari trattabili chirurgicamente sono principalmente rappresentate da quelle forme di alterazione della regione maculare causate da fenomeni meccanici. A livello di questa regione della retina è possibile la formazione di membrane in corrispondenza della zona situata a contatto con il corpo vitreo. Il corpo vitreo è delimitato da una pellicola esterna chiamata corticale vitreale. In corrispondenza della macula vi è una regione nella quale a causa di specifiche particolarità anatomiche è possibile la formazione di sottili membrane anomale originate talvolta da residui della corticale vitreale, a volte dalla stessa retina. Queste membrane, dette “epiretiniche”, contraggono rapporti con la retina maculare, aderendo alla retina interna.

Le principali patologie maculari correlate alla presenza di membrane epiretiniche sono: 

1. Il pucker (termine inglese che vuol dire: "raggrinzimento") maculare, caratterizzato dalla presenza di una membrana epiretinica attaccata alla regione maculare e contratta, per cui associata a distorsione delle immagini e, nei casi più gravi, alla formazione di macchie centrali di non visione (scotomi). L’intervento chirurgico può portare ad una risoluzione, non sempre totale, dei disturbi visivi, e soprattutto ad una riduzione della deformazione delle immagini.
2. La trazione vitreo-maculare, nella quale la corticale vitreale rimane attaccata alla porzione centrale della macula, chiamata fovea. La trazione conseguente su una zona così piccola può provocare un notevole abbassamento visivo.
3. Il foro maculare, caratterizzato dalla formazione di un’apertura nella pozione centrale della regione maculare, che principalmente in occhi con miopia elevata può associarsi ad un distacco retinico posteriore.

Sintomatologia

Se le cellule che compone le membrane non sono di natura contrattile, ovvero non tendono ad esercitare trazioni sui punti di contatto, i disturbi visivi causati dalle membrane epiretiniche sono moderati. I disturbi in questi casi generalmente si limitano a una distorsione delle immagini, dovuta ad un modesto raggrinzimento della regione maculare soggetta a trazione da parte della membrana.

Se, invece, i fenomeni trattivi sono più marcati, il tessuto retinico entra in sofferenza a causa della forte deformazione causata della membrana e l’abbassamento visivo diviene più marcato, potendo esitare in gravi riduzioni della vista se non si interviene chirurgicamente. 

Diagnostica

Un ruolo chiave nella terapia di queste patologie che interessano la regione maculare è svolto dalla Tomografia a Coerenza Ottica (OCT), che utilizza un raggio di luce a bassa coerenza ottica, non monocromatica, che “spazzola” la regione maculare con una serie di numerose righe parallele. La luce riflessa viene quindi captata da un rilevatore che la analizza e stabilisce tramite un computer la densità ottica di ogni punto retinico, ricostruendo una mappa tridimensionale della zona di tessuto analizzata. Il risultato sono delle immagini in 3D ad alta risoluzione della regione maculare e del vitreo antistante, che rendono possibile la visualizzazione della forma delle membrane, dei rapporti che hanno con la retina e dei danni che stanno causando.

Le tecnica OCT è andata incontro ad una notevole evoluzione nel corso di questi anni, dal “Time Domain” al “Spectral Domain”, fino ad arrivare all’ultimo e più accurato sistema che è chiamato “Swept Source”, nel qual la precisione è incrementata dal fatto che la sorgente di luce è costituita da un laser modulato, con una lunghezza d’onda nel campo dell’infrarosso, consentendo oltre che la produzione di estremo dettaglio anche una penetrazione in maggiore profondità nei tessuti, per cui sono visualizzate anche le strutture più profonde. 

Terapia

La tecnica chirurgica più frequentemente utilizzata è la vitrectomia con asportazione delle membrane epiretiniche. In questi casi si tratta di un intervento complesso perché implica un’azione su strutture oculari estremamente delicate, si consideri che tutta la regione maculare è grande 1,5 mm ed è costituita da un tessuto composto da cellule nervose ad alta densità con una disposizione critica ai fini del mantenimento dell’acuità visiva, per cui vi si deve ricorrere solo dopo un’accurata valutazione morfologica e funzionale del paziente che consenta di stabilire se il rapporto beneficio/rischio sia favorevole.  

L’intervento di vitrectomia si è rivelato di grande importanza anche nel trattamento dei casi più gravi di retinopatia che si verificano nei pazienti diabetici. Il diabete, infatti, nei casi più avanzati, che attualmente grazie al miglioramento delle cure preventive sono divenuti sempre più rari, può esitare in emorragie intraoculari e in distacchi retinici con trazioni anche a livello maculare. L’intervento di vitrectomia, rimuovendo il vitreo infarcito di sangue e le trazioni che questo esercita sulla retina, consente la risoluzione di casi che in passato portavano alla cecità.