Definizione 

Il glaucoma è una neuropatia ottica cronica progressiva in cui si documentano alterazioni morfologiche caratteristiche della testa del nervo ottico e dello strato delle fibre nervose retiniche in assenza di altre patologie oculari. Nel glaucoma è coinvolta tutta la via ottica, dalla cellula ganglionare retinica alla corteccia visiva.  

La patogenesi del glaucoma non è perfettamente conosciuta. Le principali teorie patogenetiche sono quella vascolare e quella meccanica. 

Secondo la teoria vascolare, la neuropatia ottica è conseguenza di una incapacità dei vasi della testa del nervo ottico di garantire un apporto ematico costante per riduzione del flusso ematico derivante dall’aumento della pressione intraoculare o da altri fattori di rischio che interferiscono con l’autoregolazione locale. 

Secondo la teoria meccanica, la pressione intraoculare causa uno stress sulle strutture posteriori dell’occhio con conseguente compressione, deformazione e rimodellamento della lamina cribrosa con danno degli assoni che compongono il nervo ottico che la attraversano e compromissione del trasporto assonale dei fattori neurotrofici critici per la sopravvivenza delle cellule ganglionari retiniche.  

Il glaucoma è tra le principali cause di cecità irreversibile nel mondo.  

È stato stimato che circa 60 milioni di persone sono affette da glaucoma nel mondo, con una prevalenza del 2.2%, e questo numero aumenterà fino a circa 112 milioni nel 2040. In Europa, 7.8 milioni di persone sono affette da glaucoma e la prevalenza è del 2.5%. In Italia, circa 800000 persone ne soffrono, con una prevalenza di circa 2,5 % nella popolazione di etnia caucasica sopra i 40 anni.  

I fattori di rischio per lo sviluppo della malattia possono essere divisi in generali e oculari. Tra i primi l’età avanzata, la familiarità per glaucoma, l’etnia, il diabete mellito, l’ipertensione e l’ipotensione sistemica, il vasospasmo, l’emicrania, l’uso di steroidi per via topica o sistemica. 

Tra i fattori di rischio oculari il più importante è la pressione intraoculare. Altri fattori di rischio oculari sono il ridotto spessore corneale, la sindrome pseudoesfoliativa e pigmentaria, la miopia e l’ipermetropia elevate

Sintomatologia

Nella forma primaria, più diffusa, è una malattia asintomatica: il paziente non si accorge di essere affetto e lamenta sintomi estremamente vaghi ed assolutamente aspecifici (visione di aloni, urto di oggetti).
La patologia del glaucoma viene pertanto chiamata “il ladro silenzioso della vista” e ad oggi molte persone ne sono affette a causa di una mancata diagnosi precoce (da 1/3 alla metà dei pazienti colpiti non sa di avere la malattia). 

La causa del glaucoma non è ancora conosciuta e la sua patogenesi è stata solo in parte caratterizzata. 

Esistono fattori di rischio oculari e generali per lo sviluppo del glaucoma; tra i primi il più importante è la pressione intraoculare (IOP), seguono un ridotto spessore corneale, la sindrome pseudo-esfoliativa e pigmentaria, la miopia e l’ipermetropia elevata.
Altri fattori di rischio importanti sono rappresentati da età, familiarità, etnia e provenienza geografica, fattori genetici, assunzione di farmaci come gli steroidi. 

Un ulteriore elemento fondamentale da considerare nella stima del rischio visivo individuale è la rapidità con la quale la malattia progredisce nel singolo. La velocità di progressione può essere molto variabile da paziente a paziente e, anche in fasi inaspettatamente precoci della malattia, il paziente glaucomatoso può andare incontro ad un decadimento della funzione visiva tale da alterare la sua qualità di vita.  

Diagnosi

Nella maggior parte dei casi la diagnosi di glaucoma viene fatta del tutto casualmente nel corso di una visita effettuata per altri disturbi, e non è raro che questa avvenga quando la situazione è prossima alla cecità. 

Il monitoraggio della malattia viene effettuato mediante visite oculistiche periodiche che includono l’esame diretto dell’aspetto del nervo ottico, la misurazione della pressione oculare (tonometria), l’esecuzione di esami computerizzati per lo studio del nervo ottico e delle fibre nervose che lo costituiscono (OCT) e l’esame del campo visivo. 

La frequenza delle visite e degli altri esami può variare notevolmente a seconda delle necessità individuali. Si consiglia l’esecuzione di almeno 6 campi visivi computerizzati nei primi 2 anni dalla diagnosi per inquadrare la velocità con cui la malattia tende a progredire nel singolo paziente, informazione utile a fini prognostici e terapeutici. 

La forma di glaucoma più frequente nella popolazione caucasica è il glaucoma primario ad angolo aperto, in cui la progressiva perdita di fibre nervose che comporta il danno al nervo ottico e al campo visivo è causata ad un incremento della pressione intraoculare. Esiste anche una forma clinica di più difficile diagnosi che è il glaucoma a pressione normale, caratterizzato dallo stesso quadro clinico del glaucoma primario ad angolo aperto, ma in assenza di valori di pressione intraoculare elevati. Un’altra forma di glaucoma diffuso soprattutto nella popolazione asiatica è il glaucoma primario ad angolo stretto, caratterizzato da una riduzione degli spazi anatomici che consentono il fisiologico deflusso dell’umore acqueo (liquido intraoculare che determina la pressione dell’occhio).  

Sono glaucomi secondari tutte quelle forme, sia ad angolo aperto, che ad angolo stretto, in cui è identificabile una causa precisa responsabile dell’aumento della pressione intraoculare. Tra queste, il glaucoma pseudoesfoliativo, il glaucoma pigmentario, il glaucoma da cortisone, il glaucoma post-traumatico ed il glaucoma neovascolare (spesso associato al diabete o a problematiche vascolari della retina). 

Sono affetti da ipertensione oculare quei pazienti che presentano un aumento della pressione intraoculare senza danno morfologico né funzionale del nervo ottico. Questi pazienti hanno un maggior rischio di sviluppare il glaucoma e questo rischio aumenta in presenza degli altri fattori generali e oculari citati precedentemente. 

Terapia

L’unica strategia terapeutica basata sull’evidenza in grado di rallentare o arrestare la progressione del glaucoma è la riduzione della pressione intraoculare. 

Il primo approccio terapeutico è generalmente medico, a base di colliri con diversi principi attivi ipotonizzanti, in grado di ridurre la produzione di umore acqueo (beta-bloccanti, alfa-agonisti, inibitori dell’anidrasi carbonica) o di favorirne il deflusso (analoghi prostaglandinici, pilocarpina). 

La terapia medica non è scevra di effetti collaterali, sia sistemici che locali. Questi ultimi sono legati non solo ai principi attivi, ma anche ai conservanti contenuti nei colliri. Sintomi come irritazione, prurito, bruciore, senso di corpo estraneo, fotofobia, secchezza oculare, fluttuazione nell’acuità visiva, sono riconducibili ad alterazioni della superficie oculare presente in circa il 60% dei pazienti affetti da glaucoma, con conseguente riduzione della compliance e dell’aderenza alla terapia.  

Qualora la terapia medica fosse insufficiente a garantire un buon controllo della pressione e della progressione della malattia, o qualora si presentasse un’intolleranza diffusa ai diversi colliri, è necessario considerare altre strategie parachirurgiche, come la trabeculoplastica laser, o chirurgiche. 

La terapia chirurgica ha lo scopo di ridurre la pressione intraoculare creando delle vie di deflusso alternative ai liquidi intraoculari o implementando le vie di deflusso fisiologiche. Le tecniche chirurgiche si dividono in filtranti e non filtranti, e la scelta dipende dal tipo di paziente. Tra le tecniche filtranti, l’intervento più diffuso è la Trabeculectomia. Nei casi refrattari alla terapia chirurgica convenzionale trovano applicazione gli impianti drenanti che prevedono la creazione di una via di drenaggio artificiale dei liquidi intraoculari. 

Recentemente sono stati inseriti sul mercato nuovi dispositivi classificati come “minimally invasive glaucoma surgery” (MIGS), grazie ai quali la scelta chirurgica viene più facilmente considerata già nei primi stadi della malattia, avendo un basso profilo di rischio.