Retinopatia Diabetica

La retinopatia diabetica è la più importante complicanza oculare del diabete mellito e costituisce nei paesi industrializzati, la principale causa di cecità legale tra i soggetti in età lavorativa. I sintomi ad essa correlati spesso compaiono tardivamente, quando le lesioni sono già avanzate, e ciò sovente limita l’efficacia del trattamento. 
Il diabete è una malattia caratterizzata da un aumento del glucosio nel sangue (iperglicemia), dovuto ad un’insufficienza assoluta o relativa di insulina (l’ormone prodotto dal pancreas che serve ad utilizzare lo zucchero nei tessuti dell’organismo). Attualmente si distinguono due forme di diabete: il tipo 1, che colpisce soprattutto bambini ed adolescenti e che è dovuto alla distruzione delle cellule ß del pancreas deputate a produrre l’insulina ed il tipo 2, che interessa soprattutto gli adulti e che è caratterizzato dalla insufficiente produzione di insulina da parte delle cellule beta e/o da un difetto di azione dell’insulina stessa.

Note epidemiologiche:
A livello nazionale non esistono ne’ dati relativi alla prevalenza ed incidenza della cecità legale (residuo visivo non superiore a 1/20 nell’occhio migliore) nei pazienti diabetici, nè un registro dei soggetti affetti da diabete mellito. Esistono tuttavia dati epidemiologici da cui emerge che almeno il 30% della popolazione diabetica sia affetto da retinopatia e che annualmente l’1% viene colpito dalle forme gravi della stessa. I principali fattori di rischio associati alla comparsa più precoce e ad un’evoluzione più rapida della retinopatia sono la durata del diabete, lo scompenso glicemico e l’eventuale ipertensione arteriosa concomitante, sia nei pazienti con diabete di tipo 1 che in quelli di tipo 2. La prevalenza del diabete in Italia è stimata intorno al 3-4% della popolazione ed aumenta con l’età. Questo significa un numero di 180.000 soggetti  diabetici nella regione Lazio , con un numero di circa 50.000-90.000 affetto da retinopatia diabetica. Circa un caso su 10 è diabete di tipo 1. Si stima inoltre che da un terzo a metà dei casi di diabete di tipo 2 già insorto non sia ancora diagnosticato in quanto asintomatico. Le proiezioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (2) prevedono il raddoppio dei casi di diabete in Europa entro il 2025, a causa dell’aumento dei fattori di rischio quali l’invecchiamento della popolazione, la sedentarietà e le scorrette abitudini alimentari.
I principali fattori di rischio associati alla comparsa più precoce e ad un’evoluzione più rapida della retinopatia diabetica sono: la durata del diabete, il cattivo controllo glicemico e l’eventuale ipertensione arteriosa concomitante. Il controllo glicemico è senza dubbio il più importante tra i fattori di rischio modificabili. E’ stato inoltre chiaramente dimostrato che, ottimizzare il controllo glicemico e dell’ipertensione arteriosa, quando presente, ritarda la comparsa e rallenta il peggioramento della retinopatia.

Classificazione clinica:
La retinopatia diabetica viene classificata in due forme, una più precoce e meno grave (non proliferante) ed una avanzata (proliferante). La prima se non riconosciuta e trattata tempestivamente, evolve verso la forma proliferante altamente invalidante. Nella retinopatia diabetica non proliferante (che a sua volta si divide in lieve, moderata o avanzata) l’iperglicemia danneggia la struttura dei vasi sanguigni predisponendo alla formazione di microaneurismi, microemorragie, ed anomalie del calibro vascolare retinico (IRMA). Tali anomalie, possono portare al passaggio, attraverso le pareti danneggiate dei vasi stessi, di alcune componenti del sangue, (alla base dei fenomeni edematosi ed essudativi) o a ridotta perfusione del tessuto retinico fino ad arrivare ad una completa ischemia, che si manifesta inizialmente con la presenza di noduli cotonosi. L’identificazione di una retinopatia non proliferante avanzata è importante in quanto sappiamo che essa evolve, se non trattata, in retinopatia diabetica proliferante nel 40% dei casi entro 12 mesi. L’occlusione dei capillari retinici e la conseguente formazione di aree retiniche ischemiche è lo stimolo per la formazione di neovasi retinici, che caratterizzano la forma proliferante. Questi vasi sanguigni neoformati, non possedendo una struttura adeguata, possono rompersi facilmente, con il rischio del verificarsi di emorragie pre-retiniche ed endovitreali e distacchi retinici secondari.

La diagnosi:
Negli stadi precoci, la retinopatia diabetica è generalmente asintomatica. La mancanza di sintomi non è indice però di assenza di microangiopatia retinica diabetica, dal momento che la riduzione della vista, di cui si accorge il paziente, compare solo quando viene interessata la regione maculare (parte centrale della retina). Quest’ultima situazione può essere il segno più precoce della retinopatia diabetica, ma allo stesso modo può non essere presente anche negli stadi avanzati della retinopatia non proliferante o proliferante. La cecità da retinopatia diabetica potrebbe essere evitata in più della metà dei casi se venissero attuate una corretta informazione dei pazienti e forme adeguate di educazione sanitaria,fondamentali per il successo di qualsiasi politica di prevenzione del danno visivo nel diabete. Lo screening delle complicanze oculari, con tecniche di dimostrata efficacia e impiegate da personale addestrato, consente di individuare precocemente la retinopatia diabetica ad alto rischio e quindi di prevenire la perdita della vista. Un registro informatizzato nazionale dei pazienti diabetici permetterebbe di reclutare tutti i cittadini che necessitano di screening e di attuare le adatte procedure di verifica della qualità del programma.  Una diagnosi precoce ed un esatto inquadramento della retinopatia diabetica sono dunque elementi essenziali per impedire il verificarsi di danni oculari, che possono portare in casi estremi alla cecità.
Per prevenire o combattere i possibili danni da retinopatia diabetica è opportuno effettuare periodiche visite oculistiche con esame del fondo oculare, mantenere un corretto controllo della glicemia e della pressione arteriosa sistemica. Fondamentale nella diagnosi e classificazione del grado di retinopatia è l’esame fluorangiografico in quanto permette di studiare dettagliatamente le alterazioni morfologiche e funzionali dei vasi retinici fornendo inoltre le indicazioni indispensabili all’eventuale trattamento laser. Altri esami diagnostici utili nella gestione della retinopatia diabetica sono l’ecografia oculare (soprattutto nelle forme avanzate complicate), la tomografia ottica a luce coerente (OCT) e la microperimetria.

retinopatia diabetica non proliferante con presenza di emorragie ed essudati ret retinopatia diabetica non proliferante con presenza di emorragie ed essudati ret retinopatia diabetica non proliferante con presenza di emorragie ed essudati ret
aspetto fluorangiografico di una retinopatia diabetica non proliferante di grado aspetto fluorangiografico di una retinopatia diabetica non proliferante di grado retinopatia diabetica proliferante con presenza di membrane fibrovascolari
retinopatia diabetica proliferante con presenza di emovitreo

Terapia:
Le più efficaci armi per ridurre la frequenza di comparsa o di aggravamento della malattia rimangono sicuramente, come già detto in precedenza, l’accurata prevenzione ed un rigoroso compenso metabolico.
In caso di complicanze oculari esiste la possibilità di intervenire efficacemente, a seconda della situazione specifica attraverso:

  1. Trattamenti laser mirati, efficaci nel migliorare la prognosi visiva nelle forme edematose e nel ridurre le temibili complicanze delle forme proliferanti neovascolari. Attualmente per le forme edematose sono presenti in letteratura dati riguardanti l’efficacia e la sicurezza dell’uso di laser a diversa lunghezza d’onda ed utilizzati con diverse  strategie.
  2. Iniezioni intravitreali di farmaci anti-VEGF (ranibizumab) e di steroidi a lento rilascio (Ozurdex®) utili nel nel trattamento dell’edema maculare diabetico
  3. Chirurgia vitreo-retinica che resta generalmente riservata ai casi più gravi (retinopatia proliferante con emorragie vitreali recidivanti e/o distacco retinico trazionale)
  4. I farmaci che attualmente hanno indicazione al trattamento dell’edema maculare diabetico sono rappresentati dal ranibizumab, aflibercept e desametazone a lento rilascio (Ozurdex®). I farmaci che hanno ottenuto la rimborsabilità sono rappresentati da ranibizumab e desametazone a lento rilascio (Ozurdex®) quest’ultimo secondo la legge 648.