UOS Retina Chirurgica

Il vitreo

Il vitreo è una gelatina trasparente che occupa l’interno dell’occhio. Non va confuso con il cristallino: il vitreo è un gel compatto (almeno nel giovane), di consistenza paragonabile a quella del bianco dell’uovo. Senza addentrarci in complessi argomenti di biochimica, possiamo considerare il vitreo come il risultato di un perfetto equilibrio tra due componenti: una componente fibrosa ed una componente acquosa. Se vogliamo paragonarlo ad una spugna bagnata, la componente fibrosa è la spugna vera e propria nei cui spazi interni si trova intrappolata la parte acquosa. Il risultato è una gelatina compatta e perfettamente trasparente. Con il tempo, tuttavia, questo equilibrio tende ad alterarsi e si possono formare addensamenti e lacune, che hanno come risultato la perdita della perfetta trasparenza. Possono così cominciare a comparire corpi mobili nel campo visivo, particolarmente visibili in condizioni di piena luminosità e/o su di uno sfondo chiaro. Si tratta di sintomi lievi ed innocui, molto diversi da quelli del distacco di vitreo di cui parleremo più avanti.

La retina

E’ una membrana sottile e sensibile dalla struttura interna estremamente complessa, composta da dieci strati ciascuno con funzioni specializzate. Qui a fianco è disegnata in arancione. Nei primi strati si trovano le cellule sensibili alla luce, i fotorecettori. Esistono fotorecettori sensibili alla luce ed altri sensibili ai diversi colori. Ciascun fotorecettore legge un punto dell’immagine (luminosità, colore o entrambi) e genera impulsi elettrici che trasmette agli strati successivi, ove questi vengono codificati per la trasmissione attraverso il nervo ottico. La distribuzione dei fotorecettori non è uniforme. Essi presentano la massima concentrazione nella parte centrale della retina, detta macula; man mano ci si sposta verso la periferia della retina la densità dei fotorecettori diminuisce e questi sono più distanziati tra loro. Vi è una ragione precisa per questo: la macula viene utilizzata per la visione distinta e per la lettura, la periferia (la “coda dell’occhio”) è più sensibile alle cose in movimento. Per funzionare e per nutrirsi la retina deve essere aderente, cioè attaccata in tutti i punti all’epitelio pigmentato (che è lo strato di cellule immediatamente sottostanti). Non vi è nessuna “colla” alla base dell’aderenza retinica ma un meccanismo di aspirazione da parte dell’epitelio pigmentato, per il quale essa viene “risucchiata” verso la parete.

Patologia maculare di interesse chirurgico

Abbiamo già descritto la macula: si tratta della parte più nobile della retina, in grado di discriminare i dettagli delle immagini che guardiamo. Per conseguenza, le malattie della macula hanno un immediato effetto negativo sulla funzione visiva. Le malattie maculari di interesse chirurgico sono essenzialmente due: il foro maculare ed il pucker maculare. Il foro maculare è, come dice il termine, una perdita di sostanza a livello della retina centrale; può essere seguito dal distacco della retina, in particolare negli occhi affetti da miopia elevata. Le cause di questa forma patologica sono molteplici e non del tutto chiarite; con ogni probabilità, entrano in gioco meccanismi di trazione sulla macula da parte di fibre vitreali. Per questo motivo, molti casi si giovano dell’intervento di vitrectomia, volto in questo caso all’eliminazione di queste microscopiche trazioni ed alla stabilizzazione della retina; tuttavia, il recupero visivo è spesso deludente. Con il termine anglosassone pucker si indica la formazione, sulla superficie della macula, di una membrana traslucida che si contrae arricciandosi e determina, per conseguenza, una deformazione della retina sottostante. La membrana è costituita da uno strato di vitreo condensato e può essere rimossa chirurgicamente con la vitrectomia: in questo caso, i risultati sono generalmente soddisfacenti e si ottiene un discreto recupero funzionale.

Retinopatia diabetica

La retinopatia diabetica è una malattia subdola ed insidiosa, causata dalla compromissione circolatoria determinata dal diabete stesso cui fa seguito una ridotta ossigenazione dei tessuti. La retinopatia diabetica non proliferante si presenta con piccole emorragie, depositi (chiamati essudati) ed altre anomalie della circolazione retinica. Fondamentale, in questa fase, è la fluoroangiografia, che consente di visualizzare nel dettaglio tali anomalie, che devono essere trattate con l'argon laser. Nelle fasi più avanzate la retinopatia diabetica diviene proliferante. Questo termine significa che si formano, all'interno dell'occhio, delle membrane contenenti vasi anomali. Le membrane nascono dalla retina e dal nervo ottico e si accrescono come piante rampicanti, provocando distacchi di retina ed emorragie massive. L'unico possibile rimedio è la vitrectomia, con lo scopo di rimuovere le membrane e riattaccare la retina; tuttavia, i risultati sono spesso deludenti poichè la situazione a questo punto è estremamente compromessa ed il recupero visivo estremamente limitato.

Distacco del vitreo

Il distacco del vitreo si verifica per un’improvvisa rottura dell’equilibrio tra la componente fibrosa e quella acquosa, per cui queste si separano tra di loro. Se prendiamo la spugna dell’esempio precedente, la strizziamo e la lasciamo essiccare, questa si rimpicciolirà notevolmente. Allo stesso modo, la componente fibrosa del vitreo, separandosi da quella acquosa, va incontro ad una marcata riduzione di volume. Dal momento che il volume dell’occhio non cambia, la conseguenza di questo fenomeno è il distacco della componente fibrosa vitreale dalla superficie interna dell’occhio, e cioè dalla retina. Il distacco del vitreo inizia in genere nella parte superiore dell’occhio e progredisce verso il basso. Alla fine del processo, il vitreo (sarebbe più corretto dire: la componente fibrosa) rimane aderente alla retina solo nella parte anteriore dell’occhio, dove la connessione vitreo-retina è più tenace. Nonostante nella maggior parte dei casi decorra senza serie conseguenze, il distacco del vitreo è un evento critico per un occhio, perché potrebbe produrre delle lesioni retiniche: dalla rottura di un piccolo capillare (innocua) al prodursi di una lacerazione sulla retina, primo movente del distacco della retina stessa. I sintomi del distacco del vitreo sono in genere piuttosto imponenti: si notano all’improvviso numerosi corpi mobili accompagnati da sensazioni luminose e lampi, questi ultimi legati alla sollecitazione meccanica della retina. E’ difficile trascurare questi sintomi: la maggior parte delle persone si reca al pronto soccorso ovvero ad una visita specialistica urgente. Ciò è della massima importanza poiché, come vedremo, una lesione retinica iniziale può essere ancora riparata, a questo stadio, senza ricorrere ad un intervento chirurgico.

Rottura di retina

E’ importante precisare che una rottura della retina non equivale al distacco della retina, per quanto ne rappresenti spesso il precursore. Salvo rare eccezioni, le rotture della retina sono sempre causate dal vitreo e nella massima parte dei casi si verificano in coincidenza del distacco del vitreo; meno spesso accompagnano modificazioni vitreali meno importanti.

Esistono vari tipi di rotture retiniche, che si distinguono fra loro per forma, sede e dimensione. Si va dai fori retinici (rotondi), alle rotture a ferro di cavallo (dalla caratteristica forma ad U) alle rotture o lacerazioni giganti, che interessano interi settori della periferia retinica. I sintomi di una rottura retinica si confondono, in genere, con quelli del distacco del vitreo che l'ha provocata; solo la visita specialistica può dirimere il dubbio. E’ di grande importanza la diagnosi precoce, poiché una rottura senza distacco si presta ad un trattamento ambulatoriale con il laser che può scongiurare un intervento chirurgico.

Il principio del trattamento laser di una rottura retinica sta nel fatto di costituire una barriera attorno ad essa, isolandola dal resto della retina. Per mezzo del laser, vengono prodotti una serie di "spot" ravvicinati che altro non sono se non piccole ustioni della retina, dell'epitelio pigmentato e della coroide sottostanti. Gli spot vengono praticati in modo da disegnare una barriera di due, tre ed a volte quattro file attorno alla rottura retinica. Nei giorni successivi al trattamento, queste microscopiche ustioni danno luogo ad una cicatrizzazione la quale rappresenta una "colla" permanente e costituisce una barriera definitiva attorno alla rottura In pratica il trattamento laser delle rotture retiniche è una procedura ambulatoriale estremamente semplice. Come nella visita oculistica, il paziente viene posizionato davanti allo strumento, vengono instillate delle gocce per una anestesia di superficie (più che sufficiente allo scopo) e viene applicata una particolare lente a contatto sull'occhio. Quando inizia il trattamento, il paziente percepisce dei brevi lampi di colore azzurro-verde ciascuno dei quali corrisponde ad uno spot sulla retina. Il trattamento non è di norma doloroso.

Distacco di retina

Il distacco di retina si verifica perché, passando attraverso la rottura o le rotture retiniche, una certa quantità di fluido vitreale si insinua al di sotto della retina ed inizia a scollarla. Un distacco di retina può mantenersi circoscritto, ma in genere tende ad estendersi ed a interessare porzioni sempre più ampie della retina. A questo punto compare una tenda scura nel campo visivo. Se il distacco progredisce fino ad interessare la macula, si ha inoltre un brusco calo della vista. La velocità di progressione dei distacchi di retina è molto variabile: in alcuni casi si assiste in poche ore al distacco totale, in altri casi il distacco tende ad autolimitarsi ed a restare maggiormente circoscritto. Ciò è influenzato da numerosi fattori, tra i quali va senz'altro ricordato il riposo: per questo motivo, i pazienti con distacco di retina vengono tenuti a letto in attesa dell'intervento. Il trattamento laser non è applicabile nel distacco di retina: qualunque "colla" richiede che le parti da incollare siano perfettamente aderenti, e non è questo il nostro caso. Chi ha un distacco di retina deve purtroppo operarsi. Vi sono varie ragioni perché l'intervento chirugico per distacco di retina venga eseguito con una certa urgenza. Innanzitutto, il distacco di retina lasciato a sé tende solitamente ad estendersi, richiedendo un trattamento più pesante; in secondo luogo, la retina distaccata perde progressivamente vitalità. In terzo luogo, la retina distaccata tende ad irrigidirsi e ad accartocciarsi, rendendo difficoltoso l'intervento chirurgico e riducendo le probabilità di successo.

Fattori predisponenti

Esiste una serie di fattori predisponenti che possono favorire il distacco di retina. Tra i fattori locali (cioè relativi all'occhio) vi sono le cosiddette "aree degenerative periferiche", cioè delle aree di anomalia localizzata che insorgono spontaneamente in uno o più settori periferici della retina. La miopia, specialmente quella elevata, è una condizione in cui il bulbo oculare si presenta allungato (anziché sferico) ed accomuna numerosi fattori di rischio: retina più sottile, alterazioni vitreali, maggiore incidenza di aree degenerative. Sempre rimanendo tra i fattori locali, è ben noto come l'intervento di cataratta, per quanto correttamente eseguito, porti ad un notevole aumento nell'incidenza del distacco di retina, in particolar modo nei soggetti di giovane età. La maggior incidenza dei distacchi di retina nei mesi più caldi ha fatto ritenere che il caldo, favorendo la disidratazione, agisca inducendo o precipitando il distacco del vitreo. Un ruolo molto importante può essere svolto dai traumi, sia diretti che indiretti. I primi sono gli eventi contusivi diretti sul bulbo oculare (ad esempio un pugno); i secondi includono i traumi cranici (ad esempio una testata) ed i contraccolpi in genere (classico quello da tamponamento stradale. Questi agiscono provocando spostamenti del vitreo all'interno del bulbo, causando trazioni sulla retina in corrsipondenza della linea di azione del trauma.

Prevenzione

La prevenzione del distacco di retina si basa sull’attenuazione o sull’eliminazione dei fattori predisponenti. Le aree degenerative retiniche possono essere circondate da uno sbarramento laser, seguendo lo stesso principio impiegato nel trattamento delle rotture retiniche semplici: isolare l'area pericolosa. Vi è un ampio dibattimento circa l'opportunità di tale trattamento, in relazione ai possibili effetti collaterali, e non è infrequente il riscontro di pareri discordanti tra i vari specialisti: il risultato è un paziente confuso e disorientato. Lo stato delle cose può essere riassunto nei seguenti punti: · Non tutte le aree degenerative sono ugualmente pericolose: alcune non lo sono affatto, altre lo sono in maniera proporzionale alla loro estensione ed altre ancora lo sono in maniera assoluta; · La potenziale pericolosità di un'area degenerativa dipende pure dal contesto in cui è inserita: miopia elevata, presenza di cataratta (che potrebbe richiedere un intervento), presenza di distacco del vitreo, età ed abitudini del paziente e così via; · Il trattamento laser può effettivamente avere effetti negativi, legati essenzialmente al surriscaldamento del vitreo; · In sostanza si tratta di fare un bilancio tra effetti positivi e negativi, bilancio su cui pesano anche le precedenti esperienze e le convinzioni dell'operatore. E' da tener presente che molte aree degenerative tendono alla cicatrizzazione spontanea, il che può contribuire a spiegare disparità di opinioni a distanza di tempo.

Molte persone si chiedono se la correzione della miopia non abbia effetto preventivo verso il distacco di retina. La risposta è purtroppo negativa, in quanto il trattamento mediante laser (PRK o lasik) corregge la curvatura della cornea, adattandola al bulbo più lungo, ma non modifica la condizione interna del bulbo oculare. Assolutamente controproducente è, da questo punto di vista, l'asportazione o la sostituzione del cristallino che molti specialisti praticano per il trattamento di miopie elevate: essa equivale all'intervento di cataratta ed espone il paziente ai rischi relativi, già ricordati sopra. Una serie di norme igieniche e di comportamento possono limitare l'azione dei fattori predisponenti generali. Le persone che hanno una predisposizione accertata per il distacco di retina (ad esempio, aree degenerative retiniche potenzialmente pericolose) dovrebbero evitare di esporsi al caldo nei periodi più torridi, integrando nel contempo la dieta con acqua e sali minerali, e dovrebbero evitare di subire traumi o contraccolpi al cranio: è il caso di molti sportivi (colpi di testa, tuffi).

Chirurgia vitreo-retinica

Vi sono sostanzialmente due strade per il trattamento chirurgico delle malattie della retina: la strada ab-externo, detta anche episclerale, e la strada ab-interno, detta vitrectomia.

Chirurgia episclerale

Il termine "episclerale" vuol dire "al di sopra della sclera", ovvero al di sopra di quella spessa membrana bianca che costituisce l'involucro esterno; si tratta dell'intervento classico per distacco di retina, sviluppato (con numerose varianti) da parecchi decenni ma pur sempre attuale. Il principio di questa chirurgia è quello di risolvere il distacco spingendo la parete dell'occhio verso la retina distaccata, in modo da chiudere le rotture retiniche e neutralizzare le trazioni vitreali. In pratica, opportuni impianti di materiali biocompatibili vengono suturati alla sclera in modo tale da essere sospinti verso il centro dell'occhio, deformandone la parete e provocando una sorta di impronta rigida e permanente. Contemporaneamente, il fluido sottoretinico viene fatto fuoriuscire all'esterno attraverso un piccolo foro praticato nella sclera stessa. Una volta ottenuta l'aderenza retinica, questa viene consolidata mediante l'applicazione di trattamenti criogenici (congelamenti), i quali hanno lo stesso significato delle applicazioni laser: provocare ustioni (in questo caso, da freddo) che stimoleranno la successiva cicatrizzazione, e cioè la saldatura.

I vantaggi principali della chirurgia episclerale sono rappresentati dalla sua semplicità e dal minore traumatismo che essa induce sulla retina e sulle strutture intraoculari in genere, dal momento che essa non prevede l'ingresso all'interno del bulbo oculare. Per questo motivo, essa rappresenta a tutt'oggi la tecnica di elezione per il trattamento di forme non complicate di distacco di retina. Tra gli svantaggi, ricordiamo la miopizzazione dell'occhio operato (mediamente di 2-3 diottrie) e la possibilità che si sviluppino anomalie della motilità oculare, legate agli impianti di silicone che possono interferire con la normale attività dei muscoli responsabili dei movimenti oculari. Il rigetto del materiale impiantato è molto raro.

Vitrectomia

Gli anni 70 hanno visto il progressivo sviluppo della vitrectomia e delle tecniche di chirurgia endobulbare. Il principio è, in questo caso, quello di entrare nell'occhio attraverso minuscoli forellini con strumenti di microchirurgia e di intervenire direttamente sulla retina e sul vitreo. Esistono pinze, forbici, spatole, cannule e fibre ottiche in grado di passare attraverso un foro di 1 millimetro di diametro. Il termine "vitrectomia" indica l'asportazione del vitreo, che in effetti è solo uno dei passaggi in questo tipo di interventi; tuttavia, è invalso nell'uso il suo impiego per indicare l'intera procedura. La vitrectomia consente di affrontare con successo forme complicate di distacco di retina: distacchi di retina di vecchia data, forme accompagnate da versamento emorragico endo-oculare, forme accompagnate da membrane fibrose sulla retina (come nella retinopatia diabetica) e nel pucker maculare e così via dicendo. Molti sono i casi in cui essa viene associata alla chirurgia episclerale.

Lo svantaggio principale è rappresentato dal maggiore traumatismo per le strutture interne dell'occhio; manipolata direttamente ed abbagliata, la retina - che è pur sempre un delicatissimo tessuto nervoso - mostra spesso segni di sofferenza post-operatoria e riprende a funzionare più lentamente. Inoltre la vitrectomia può favorire lo sviluppo della cataratta. La maggiore complessità e la necessità di apparecchiature sofisticate fanno si che essa possa essere eseguita solo in centri altamente qualificati. Riassumiamo in poche parole: entrambe le tecniche, ab-externo e ab-interno, presentano vantaggi e svantaggi. Si tratta di procedure diverse e complementari, ciascuna con le proprie indicazioni.