Occlusione Venosa Retinica

La definizione di occlusione venosa retinica (Retinal Vein Occlusion, RVO) accomuna un gruppo eterogeneo di malattie vascolari retiniche in grado di determinare un severo deterioramento della funzione visiva e che si differenziano per patogenesi, aspetti clinici, decorso e complicanze.

Le occlusioni venose retiniche si verificano quando è ostruita la circolazione di una vena retinica: il blocco della circolazione determina la formazione di emorragie retiniche e possono essere conseguenze comuni lo sviluppo di aree ischemiche (aree scarsamente irrorate) e/o di edema maculare. L’occlusione può interessare la vena centrale della retina, e si tratta quindi di Occlusione della Vena Centrale della Retina (CRVO), oppure solo un ramo di essa e, in tal caso, si tratta di Occlusione Venosa di Branca Retinica (BRVO).

Il sito preferenziale per l’occlusione della vena centrale della retina è la lamina cribrosa e l’occlusione si verifica a causa della turbolenza di flusso e della presenza concomitante di altri fattori reologici o alterazioni parietali.

Il sito preferenziale per l’occlusione di branca è invece l’incrocio artero-venoso e sembrerebbe che tale occlusione sia causata da un processo multifattoriale che include ostruzione meccanica e maggiore viscosità ematica.

Nonostante siano disponibili in letteratura numerose pubblicazioni sull’argomento, la classificazione, la patogenesi e la gestione di tale patologia restano controverse.

Note epidemiologiche: La prevalenza mondiale dell’occlusione venosa retinica (RVO), standardizzata per età e sesso, è pari al 5.2 per mille (BRVO 4.42 e CRVO 0.80); non mostra differenze fra uomini e donne e aumenta all’aumentare dell’età del paziente.

La prevalenza europea risulta più bassa rispetto al dato mondiale, con un valore pari a circa il 2 per mille.

Lo studio Blue Mountains, condotto in Australia su 3654 soggetti con età >49 anni ha fornito dati di incidenza a 10 anni e ha dimostrato come con il passare del tempo l’incidenza di RVO aumenti: BRVO pari a 1.2% e CRVO pari a 0.4%.

Esistono evidenze, non confermate da studi conclusivi, che dimostrano come l’incidenza del rischio di recidive di RVO sia pari a:

- nello stesso occhio: 0.9% entro 2 anni, 2.5% entro 4 anni;

- nell’occhio controlaterale: 7.7% entro 2 anni, 11.9% a 4 anni.

Nei soggetti più giovani è stata riscontrata, in alcune casistiche, un’associazione fra RVO e mortalità complessiva o mortalità cardiovascolare o ictus.

Fattori di rischio:

I fattori di rischio che predispongono a RVO sono molteplici e in genere sono gli stessi che si riscontrano in alterazioni vascolari che coinvolgono altri distretti corporei come nel caso di ictus o coronaropatie. Sia per l’occlusione della vena centrale che per quella di branca i principali fattori predisponenti sono sicuramente i fattori di rischio cardiovascolare come arteriosclerosi, ipertensione arteriosa, diabete mellito, iperlipidemia, obesità, fumo, occlusione della carotide.

I fattori di rischio cardiovascolare sono particolarmente importanti in quanto il sito dell’occlusione della vena centrale della retina è la lamina cribrosa. L’arteria e la vena a livello della lamina cribrosa, prima di entrare nel globo, decorrono parallele, strettamente unite. Pertanto, alterazioni parietali dell’arteria centrale della retina, indotte da aterosclerosi e ipertensione, si riflettono sulla parete della vena centrale, soprattutto quando essa passa nel restringimento rappresentato dalla lamina cribrosa, incompressibile e che con l’avanzare dell’età si può caricare di sali di calcio (teoria di senescenza del collageno). Questo rappresenta il primum movens della turbolenza di flusso che causa l’occlusione della vena centrale della retina.

Altri importanti fattori di rischio sono le alterazioni reologiche (ematocrito aumentato, aumentata viscosità del plasma, aumentata aggregazione dei globuli rossi, ridotta deformabilità dei globuli rossi). Infatti, i capillari della periferia retinica presentano un calibro inferiore rispetto alle dimensioni degli eritrociti e solo eritrociti molto elastici, in grado di deformarsi, riescono ad attraversarli.

Inoltre, sono estremamente importanti alterazioni della viscosità del plasma: nelle sindromi da iperviscosità si possono presentare quadri bilaterali di occlusione centrale della vena della reti Altri importanti fattori di rischio riguardano lo stato trombofilico: iperomocisteinemia, anticorpi anti-fosfolipidi, resistenza alla proteina C attivata (fattore V di Leiden), mutazioni, ridotti livelli di inibitori del plasminogeno, contraccettivi orali.

Esistono inoltre importanti fattori di rischio locali: glaucoma (rischio di CRVO 5-7 volte superiore rispetto al soggetto sano); trauma (generalmente presente nell’anamnesi dei pazienti con CRVO); vasculite retinica; occlusione dell’arteria centrale; tutte le condizioni che provocano una riduzione del canale della lamina cribrosa come drusen, papilledema; malformazioni artero-venose che sono causa di ipertensione venosa; sindrome di iperviscosità (policitemia, macroglobulinemia, mieloma, leucemia).

Classificazione clinica: il sito preferenziale per l’occlusione della vena centrale della retina è la lamina cribrosa. Arterie e vene decorrono parallele e le alterazioni parietali dell’arteria si riflettono sulla parete venosa che ovviamente si lascia facilmente comprimere al passaggio all’interno della lamina cribrosa: man mano che si instaura il restringimento del lume, il flusso di sangue attraverso la vena centrale della retina diventa sempre più turbolento e a sua volta provoca una riduzione della velocità di circolo. Pertanto, in presenza di altri fattori reologici o di alterazioni parietali si creano tutti i presupposti della triade del Virchow che determina l’occlusione.

L’aumento della stasi provoca un aumento della pressione endovasale che causa l’edema e spiega dunque l’emorragia; contemporaneamente si ha una riduzione del flusso che provoca ischemia, aumento del VEGF e danno endoteliale. Il quadro si completa con aumento dell’edema e accentuazione dell’ischemia fino al quadro del glaucoma neovascolare.

Il sito preferenziale per l’occlusione di branca è l’incrocio artero-venoso. La causa di BRVO è probabilmente un processo multifattoriale che include ostruzione meccanica (dovuta ad alterazioni degenerative nelle arteriole), componenti emoreologiche anomale e impedenze del flusso sanguigno, che provocano una maggiore viscosità. Gli studi dimostrano che nel 30% dei casi fisiologicamente la vena passa sopra l’arteria; tuttavia le statistiche percentuali di occlusione di branca confermano che il passaggio della vena sopra l’arteria si osserva solo nel 2.4% dei casi, mentre è preponderante la situazione opposta e cioè il passaggio dell’arteria sopra la vena.

Diagnosi: Ancora oggi la diagnosi di occlusione venosa retinica viene posta principalmente mediante valutazione oftalmoscopica; si rivelano tuttavia estremamente utili i test morfologici e funzionali.

Nello studio di Hayreh tra i vari test morfologici e funzionali presi in considerazione nessuno è stato riconosciuto come gold standard e si è concluso che:

  • è auspicabile utilizzare la combinazione di più test per ottenere informazioni affidabili
  • i test funzionali si sono dimostrati superiori a quelli morfologici nel differenziare le forme ischemiche e le non ischemiche
  • la Fluorangiografia deve essere utilizzata solo per differenziare le forme ischemiche dalle non ischemiche e quindi per indirizzare l’eventuale più corretta terapia.

Nonostante l’estrema importanza degli studi di Hayreh, alcuni degli strumenti diagnostici proposti non vengono più utilizzati nella pratica clinica attuale.

La recente letteratura suggerisce una diagnosi ed un trattamento più precoci e gli esami diagnostici comunemente eseguiti sono: l’oftalmoscopia, l’esame biomicroscopico del fondo oculare, la fluoroangiografia e l’OCT (utile soprattutto nel follow-up del paziente).

Terapia medica: In letteratura non esistono molte evidenze sull’approccio farmacologico sistemico. Tipicamente la plasmaferesi si utilizza nelle forme autoimmuni; pertanto, se si ritiene che alla base della patologia non vi sia una malattia di questo tipo è preferibile utilizzare un’emodiluizione.

Il principio base dell’emodiluizione nelle occlusioni venose retiniche si fonda sull’abbassamento dell’ematocrito per ottenere una riduzione della viscosità ematica al fine di migliorare la microcircolazione e la perfusione capillare retinica. Diverse ricerche hanno riferito risultati clinici e funzionali positivi grazie all’emodiluizione. In particolare, è stato descritto un incremento dell’acuità visiva insieme ad un miglioramento sia dei parametri emodinamici (tempo arterovenoso, velocità arteriosa media) che emoreologici (viscosità del plasma, ematocrito, fibrinogeno, aggregazione eritrocitaria). Diverse condizioni mediche possono essere associate all’occlusione della vena centrale della retina; è interessante notare che alcune (come ad esempio ipertensione, diabete mellito, iperlipidemia, iperviscosità, anormalità piastriniche) sono tipicamente associate ad aumentato rischio trombotico arterioso, mentre altre (come ad esempio gravidanza, preeclampsia, leucemia) si associano essenzialmente ad un aumentato rischio trombotico venoso; altre condizioni mediche (come ad esempio uso di contraccettivi orali, criofibrinogenemia, lupus eritematoso sistemico, vasculite sistemica, malattia renale) possono essere associate sia a manifestazioni trombotiche arteriose che venose, e quindi ad aumentato rischio trombotico sistemico(17). Esistono condizioni mediche  essenzialmente associate ad aumentato rischio trombotico venoso, altre tipicamente associate ad aumentato rischio trombotico arterioso, altre ancora possono essere associate ad aumentato rischio trombotico sia arterioso che venoso.

In soggetti giovani affetti da RVO, con età compresa tra 43 e 69 anni, l’aumentato rischio di mortalità cardiovascolare impone una profilassi primaria degli eventi cardiovascolari mediante trattamento a lungo termine con farmaci antitrombotici.

L’ipercoagulabilità, la trombofilia e l’iperomocisteinemia moderata hanno un ruolo importante nei pazienti affetti da RVO.

I farmaci antitrombotici, almeno in alcune categorie di pazienti, possono essere utilizzati nel trattamento della fase acuta della RVO o in associazione con farmaci intravitreali.

Terapia chirurgica: Sono stati proposti diversi trattamenti chirurgici per l’occlusione venosa retinica, alcuni caratteristici per CRVO e altri per BRVO.

Le evidenze attualmente disponibili in letteratura derivano da piccoli studi di bassa qualità e che pertanto non consentono conclusioni definitive.

L’approccio chirurgico non è giustificato da evidenze forti; tuttavia esistono alcune situazioni cliniche particolari nelle quali evidenze di compartecipazione vitreale possono giustificare l’approccio chirurgico.

Terapia laser: Il laser non è una strategia terapeutica atta a curare l’RVO, ma esclusivamente per il trattamento delle sue complicanze (edema maculare o neovascolarizzazione). Il trattamento laser ha rappresentato lo standard of care per edema maculare secondario ad occlusioni venose di branca; in caso di CRVO ischemiche o neovascolarizzazione retinica secondaria a OBVCR il trattamento laser periferico è utile per controllare la neoangiogenesi.

Il laser può determinare un limitato miglioramento dell’acuità visiva o nessun miglioramento, a seconda delle sottocategorie di pazienti.

In ogni caso, a causa dei suoi limiti (possibili danni visivi a livello centrale), risultano indispensabili nuovi approcci terapeutici.

Terapie intravitreali: L’uso dei farmaci anti-VEGF nei disordini retinici vascolari induce un miglioramento dell’acuità visiva ed una riduzione dello spessore maculare, a breve termine, necessita di un numero di iniezioni multiple per la gestione della patologia (reiterazione della procedura). Attualmente i farmaci anti-VEGF rimborsati dal sistema sanitario nazionale nella cura dell’edema maculare post-occlusivo sono il Ranibizumab (CRVO e BRVO) ed Aflibercept (solo per CRVO).

Riguardo alla necessita’ di ricorrere ad un numero di iniezioni intravitreali multiple, con le relative difficoltà gestionali ed economiche, l’approvazione da parte dell’FDA , dell’EMA e la successiva rimborsabilità da parte del Sistema Sanitario Nazionale dell’impianto intravitreale a lento rilascio di Desametasone (Ozurdex®) ha fornito un importante aiuto nella cura di tali patologie. Tale dispositivo presenta, infatti, un’ efficacia di maggior durata nel ridurre l’edema pur mantenendo elevato il profilo legato alla sicurezza sia nelle occlusioni venose centrali che di branca.

 

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Foto aneritra di una trombosi venosa di branca del ramo temporale superiore con presenza di diffuse emorragie retiniche Esame fluorangiografico dello stesso paziente nei tempi precoci, intermedi e tardivi in cui si evidenziano le aree ischemiche e la conseguente diffusione tardiva del colorante