Chirurgia refrattiva con laser ad eccimeri

Introduzione
La chirurgia refrattiva laser corneale è volta a modificare le proprietà ottiche dell’occhio rimodellando il profilo del tessuto corneale. La cornea è il tessuto trasparente che costituisce la parte anteriore della tunica esterna del bulbo oculare.
La cornea è costituita da tre strati sovrapposti, come illustrato nella figura in basso: l’epitelio, lo strato più superficiale, quello a contatto con il film lacrimale; lo stroma, lo strato di maggior spessore, quello su cui agisce il laser ad eccimeri; e l’endotelio. Il laser ad eccimeri agisce sulla zona ottica centrale del tessuto corneale, ridisegnando il profilo e modificandone il potere refrattivo in modo tale da focalizzare i raggi luminosi sulla retina, senza più l’ausilio di lenti ottiche aggiuntive.

Un centro di eccellenza nella chirurgia refrattiva e’ in via di sviluppo presso l’IRCCS Fondazione G.B. Bietti. Lo scopo è quello di divenire un punto di riferimento per molti chirurghi in tutto il mondo, creando progetti di ricerca ed assistenza per ogni chirurgo coinvolto nella chirurgia refrattiva. 

Sezione al microscopio ottico di cornea umana

Sezione al microscopio ottico di cornea umana. E' possibile distingure tre strati sovrapposti: l'epitelio, il più superificiale, costituito da cellule in continuo rinnovamento; lo stroma, la parte più consistente e strutturalmente importante del tessuto; l'endotelio, un monostrato di cellule di origine neuronale, la cui funzione è di mantenere l'omeostasi idrica del tessuto. 

Storia
La chirurgia corneale refrattiva ha i suoi natali in Europa nel secolo scorso, quando H. Schiotz praticò delle incisioni sulla cornea per correggere l’astigmatismo. Solo nella metà del secolo appena trascorso, tuttavia, le tecniche di chirurgia refrattiva iniziano ad essere considerate veri e propri mezzi di correzione dei vizi refrattivi.
Fù il Dr. Fyodorov a riprendere e modificare, agli inizi degli anni ’70, la tecnica di incisioni radiali sulla superficie corneale già ideata dal giapponese T. Sato. Fyodorov definì la cheratotomia radiale, tecnica usata fino agli anni '90 del XX secolo.
L’utilizzo del laser ad eccimeri per la chirurgia corneale è stata proposta nel 1983 da SL. Trokel, R. Srinivasan e B. Braren. Fù lo stesso Trokel che, nel 1987, insieme ad un altro gruppo di collaboratori, definì la teoria della cheratectomia fotorefrattiva (PRK). Bisogna attendere solo un anno perché tale tecnica sia applicata sull’uomo ad opera della Dr.ssa M. McDonald.
Dal 1990 la chirurgia refrattiva con laser ad eccimeri è entrata nella pratica clinica, con una continua evoluzione dei laser ad eccimeri per l’ottimizzazione dei risultati chirurgici. Oggi sono disponibili dispositivi laser con profili di ablazione asferici e/o personalizzati per migliorare la performance visiva per ogni paziente.

I vizi di refrazione
Sono difetti della vista che non consentono la visione distinta delle immagini del mondo circostante. Vengono distinti vari vizi di refrazione: la miopia, l’ipermetropia, l’astigmatismo e la presbiopia. La causa dei vizi refrattivi risiede in imperfezioni anatomiche del bulbo oculare o, come avviene nella presbiopia, in una riduzione della funzione di un tessuto dell’occhio: il cristallino.
Lo sfuocamento delle immagini dipende dal fatto che i raggi luminosi che attraversano le lenti proprie dell’occhio (cornea, cristallino) non sono proiettati sulla retina.
La miopia è il vizio refrattivo più frequente e comporta una visione sfuocata per lontano. L’occhio miope è più lungo della norma ed i raggi luminosi cadono al davanti della retina.
Nell’ipermetrope, in cui l’occhio è più corto della norma, la visione può mantenersi nitida fino ad un certo limite grazie all’accomodazione del cristallino. Gli ipermetropi elevati, però, vedranno male per lontano e peggio per vicino.
L’astigmatismo è una condizione in cui il fuoco dei raggi che attraversano le lenti dell’occhio, a causa di una particolare conformazione del bulbo oculare, invece di proiettarsi su un unico punto si proiettano su due piani differenti.
La presbiopia è il difetto che “obbliga” tante persone d’età superiore ai 45 anni ad indossare un paio di occhiali per poter leggere. L’occhio, con il trascorrere dell’età, non è più in grado di mettere a fuoco le immagini per vicino per la riduzione dell’attività accomodativa del cristallino

Indicazioni
I motivi che possono indurre il miope, l’ipermetrope o l’astigmatico a richiedere la correzione chirurgica del difetto sono molteplici, primo fra tutti la necessità di un ausilio ottico (l'occhiale o le lenti a contatto) per poter muoversi o fare qualsiasi cosa.
Tra le motivazioni cliniche vi è l’anisometropia, una condizione in cui i due occhi presentano una differenza marcata del difetto di refrazione che non può essere corretta adeguatamente con gli occhiali.
Più numerose sono le motivazioni individuali: di ordine professionale o psicologico; tra i candidati alla chirurgia refrattiva c’è chi ha il solo, semplice desiderio di avere una miglior visione senza occhiali per godere le più normali situazioni della vita quotidiana, come guardare la sveglia al mattino senza dover cercare le amate-odiate lenti, o smettere l’obbligo di guida con uso di lenti.
Come per ogni altro intervento medico-chirurgico il paziente che vuole sottoporsi al trattamento di chirurgia corneale fotorefrattiva deve rispondere ad alcuni requisiti.
Il difetto di refrazione deve essere stabile da almeno un anno e poiché è esperienza comune dell’oculista osservare una modificazione del difetto fino ai 21 anni, attendere almeno questa età.
Lo spessore corneale della zona ottica deve essere superiore a 450 µm (valori normali medi 500-520 µm).
Il paziente deve essere esente da qualsiasi patologia oculare acuta o cronica: come cheratocono, glaucoma, degenerazioni maculari; non deve essere affetto da patologie sistemiche a patogenesi immunitaria.

Tecniche in uso
L’applicazione del laser ad eccimeri può avvenire mediante differenti tecniche: PRK, LASIK, LASEK, EPI-LASIK e PTK.
La prima (PRK: photorefractive keratectomy), la più “anziana”, si basa sull’ablazione dello stroma anteriore dopo rimozione dell’epitelio corneale, strato che si rigenera nei primi giorni del decorso post-operatorio. L’intervento dura qualche minuto, compresa la preparazione del paziente, ossia l’anestesia della superficie corneale mediante gocce di collirio e la disepitelizzazione corneale. Al termine dell’intervento viene applicata sulla superficie corneale una lente a contatto terapeutica, con il duplice scopo di favorire la rigenerazione epiteliale e ridurre la sintomatologia dolorosa dei primi giorni. La lente verrà rimossa dopo tre-cinque giorni.
Nella LASIK (laser cheratomileusi in situ) il laser agisce su uno strato di stroma più profondo, dopo che il chirurgo ha creato, mediante l’uso di una microlama meccanica, una lamella di tessuto superficiale che viene ribaltata su se stessa per consentire l’esposizione del tessuto in profondità. Al termine del trattamento la lamella verrà riposizionata e potrà aderire perfettamente al tessuto sottostante in un breve periodo di tempo. Anche la LASIK richiede una anestesia topica ma ha una durata lievemente superiore alla PRK.
La LASEK e la EPI-LASIK sono simili alla PRK, la differenza è nella modalità di disepitelizzazione. Nella LASEK viene creato un lembo epiteliale mediante l’applicazione di una soluzione di alcool, nella EPI-LASIK, l’epitelio viene rimosso con una microlama smussa di materiale plastico. Una volta eseguita l’ablazione laser sullo stroma anteriore il lembo epiteliale viene ridisteso sul tessuto corneale e protetto con una lente a contatto terapeutica.
La PTK o cheratectomia fototerapeutica è una tecnica che viene utilizzata per asportare tessuto corneale alterato nelle sue caratteristiche di trasparenza e regolarità. Può essere utilizzata dopo chirurgia fotorefrattiva (smoothing) per migliorarne i risultati o come mezzo terapeutico per alcuna patologie corneali (ad es. le erosioni corneali recidivanti). Il Dr. M. Lombardo e il Dr. S. Serrao hanno standardizzato la tecnica di smoothing utilizzando un sistema laser ad eccimeri con spot di piccolo diametro. La sperimentazione ed i risultati clinici sono stati pubblicati su riviste scientifiche internazionali.

Risultati
Scopo del trattamento è di consentire al paziente una visione migliore senza l’ausilio di protesi ottiche, riducendo sensibilmente o eliminando il difetto refrattivo oculare.
L’intervento non elimina le complicanze che tendono ad associarsi alle ametropie (ad es. nella miopia: le degenerazioni retiniche centrali e periferiche, il distacco di retina).
In un recente studio clinico su circa 100 pazienti operati di PRK per miopia o astigmatismo miopico e seguiti fino a 6 anni dopo l'intervento, è stato osservato come circa il 100% dei pazienti operati per miopia lieve (da -1 a -4 D) e circa lo 85% dei pazienti operati per alta miopia (da -4 a -9 D) presenti un risultato vicino all'emmetropia (difetto ottico = 0 D) e stabile nel tempo.
Le varie tecniche sono sovrapponibili come risultati a distanza di tempo (oltre i 6 mesi dall’intervento) nelle miopie fino a -10 diottrie. La PRK con smoothing, tuttavia, ha dimostrato una migliore qualità ottica corneale a 6 mesi di distanza rispetto alle tecniche lamellari.
 L'ipo- o iper-correzione del difetto ottico sono in genere contenute (entro 1 diottria) e transitorie, durante il primo mese dall'intervento. La regressione della correzione ottenuta è rara per le miopie medio-basse (<6 diottrie).
Il decentramento del trattamento è oggi, grazie ai nuovi apparecchi laser, una complicanza rarissima.
Complicanze più frequenti, anche se spesso transitorie, sono l’abbagliamento e la visione di aloni intorno alle luci in condizioni di scarsa illuminazione e la fluttuazione della visione durante il primo mese dopo l'intervento.
È utile ricordare al paziente che il recupero visivo dopo PRK o soprattutto LASEK sarà graduale, per cui nei primi giorni egli non potrà godere a pieno dell’effetivo risultato del trattamento laser-refrattivo.