Cataratta

La Cataratta è una opacizzazione del cristallino, lente biconvessa a potere diottrico variabile posta all’interno del bulbo oculare. È la causa più frequente di ipovisione in età adulta-senile nel mondo.

Storia
La cataratta come entità patologica è conosciuta da migliaia di anni. Ciò nondimeno, sino alla metà del secolo XVII si ipotizzava che la cataratta fosse un coagulo di “umore marcio” dietro la pupilla, in grado di bloccare l’emanazione dello spirito visivo dall’occhio, interferendo così con la vista.
Uno degli interventi più diffusi durante questa “lunga preistoria” era la reclinatio della cataratta, che consisteva nell’inserire uno strumento acuto attraverso il limbus sclero-corneale e nel dislocare questo “umore marcio” inferiormente (nel corpo vitreo).
Quando fu chiaro che l’opacità risiedeva nel cristallino stesso venne delineandosi una maggiore razionalità terapeutica: nella seconda metà del XVIII secolo vennero proposti due differenti tecniche chirurgiche, antesignane delle più moderne ICCE (IntraCapsular Cataract Extraction) ed ECCE (ExtraCapsular Cataract Extraction), dai Dr. Daviel e Sharp.
L’ICCE fu ideata nel 1961 ad opera del Dr. Krawicz, l’ECCE nei primi anni ’80 e la moderna FACO alla fine degli ’80 (Kelman).
La cataratta può presentarsi a qualsiasi età: la classificazione di tale patologia è eseguita in base all’età di insorgenza e alla presenza di fattori che possono averne determinato l’insorgenza stessa: si parla di cataratta congenita, cataratta senile, cataratta complicata e cataratta secondaria.

Sintomatologia

È caratterizzata da disturbi visivi che possono avere un’evoluzione più o meno rapida ed essere più o meno invalidanti a seconda dei diversi tipi e stadi di maturazione della cataratta:

Simulazione Visiva in paziente con cristallino trasparente

Simulazione Visiva in paziente con cristallino trasparente

Riduzione del visus: È il sintomo che più di frequente pone in allarme il paziente e lo induce a sottoporsi alla visita oculistica. La riduzione delle capacità visive evolve in genere in maniera lenta, nell’arco di mesi o anni, nelle cataratte senili.
Questo disturbo visivo è molto grave per le cataratte congenite bilaterali, ove può condurre ad una ambliopia ex anopsia. La cataratta, di per sé, non porta mai alla cecità.

Diplopia monoculare: Consiste nello sdoppiamento delle immagini fissate con l’occhio con cataratta. Può essere presente nelle fasi iniziali, ove l’irregolarità delle fibre lenticolari determina una diffrazione dei raggi luminosi con conseguente visione di due o più immagini anche quando viene occluso l’occhio controlaterale.

Ametropizzazione: Nella cataratta nucleare è frequente una miopizzazione progressiva (miopia d’indice) che può raggiungere il valore anche di molte diottrie; spesso, nelle fasi iniziali, la miopizzazione non è accompagnata da perdita di trasparenza per cui, con la relativa correzione, è possibile ottenere un visus uguale a 10/10. Parallelamente, nell’anziano, si verifica una progressiva riduzione della presbiopia. Più rari e comunque sempre di lieve entità, sono l’astigmatismo e l’ipermetropia secondari a cambiamenti di rifrazione a livello delle fibre corticali.

Discromatopsia: Le opacità agiscono come un filtro modificando la trasmissione delle diverse lunghezze d’onda; ne deriva una discromatopsia, prevalentemente per il blu ed il violetto, e quindi una sensazione soggettiva di vedere gli oggetti intorno ingialliti.

Riduzione della sensibilità al contrasto: in taluni pazienti, nonostante la conservazione di un buon visus, si hanno evidenti disturbi soggettivi, secondari alla riduzione della qualità della vista. Il test di sensibilità al contrasto può essere utile e talvolta è più attendibile della variazione del visus per valutare l’evoluzione della cataratta nelle fasi precoci della malattia.

Abbagliamento e visione di aloni attorno alle luci: Più frequente nelle cataratte corticali anteriori, è secondario all’aumento di diffusione luminosa che si verifica ai margini delle opacità.

Restringimento del campo visivo: Le opacità periferiche, quando sono particolarmente dense, agiscono come un diaframma determinando un restringimento del campo visivo. Inoltre la cataratta, determinando una riduzione dell’intensità dello stimolo luminoso che raggiunge la retina, determina un restringimento concentrico delle isoptere. Questo pone difficoltà di diagnosi differenziale quando, in presenza di un soggetto con cataratta e glaucoma, bisogna stabilire a quale delle due patologie sia da attribuire il peggioramento del campo visivo.

Simulazione Visiva in paziente con cristallino catarattoso

Simulazione Visiva in paziente con cristallino catarattoso

Cause
Caratteristica principe del cristallino, insieme alla capacità accomodativa, è la trasparenza.
La cataratta è proprio una perdita di questa sua caratteristica.
L’opacizzazione è causata da un’alterazione della struttura submicroscopica dei componenti della lente. Le teorie sorte per spiegare tale fenomeno patologico o, per meglio dire, fisiopatologico (più di 2 occhi su 3 vanno incontro ad opacizzazione al di sopra dei 65 anni!), sono molteplici, talune anche contraddittorie.
I fattori di rischio conosciuti sono l’età, il diabete mellito (l’incidenza della cataratta nei diabetici è tre volte superiore rispetto ai non diabetici), i traumi bulbari, le terapie cortisoniche di lunga durata, l’ereditarietà (evidente nelle cataratte congenite).
Indicazioni all’intervento
Nell’adulto, la motivazione fondamentale che conduce all’intervento di asportazione della cataratta è la riduzione dell’acuità visiva. L’entità di tale riduzione, che giustifichi l’intervento è variabile ed è in funzione delle esigenze visive del singolo individuo; in genere, in presenza di cataratta bilaterale l’intervento è indicato quando la riduzione visiva è tale da non consentire il normale svolgimento delle attività quotidiane del paziente. In presenza di cataratta monolaterale, anche se l’acuità visiva viene compensata dall’occhio sano, si hanno problemi di limitazione del campo visivo, fotofobia e riduzione del senso stereoscopico. In tale situazione l’oculista consiglierà di effettuare l’intervento, ma lascerà il paziente libero di decidere precisando che l’intervento non riveste comunque alcun carattere di urgenza.
L’estrazione del cristallino costituisce un imperativo indilazionabile quando l’evoluzione della cataratta minaccia di complicarsi in quadri gravi quali glaucoma o uveiti secondari.

 

Estrazione della Cataratta ed Impianto di Cristallino Artificiale

Introduzione
Oggi le tecniche chirurgiche utilizzate nell’estrazione della cataratta sono due: la Facoemulsificazione (FACO) e, molto meno frequentemente, l'estrazione extracapsulare (ECCE).
Il cristallino catarattoso è sostituito con un cristallino artificiale (IOL) che consente la correzione del difetto refrattivo dell’occhio. Oggi vi è anche la possibilità di impiantare lenti pseudo-accomodative, che ristabiliscono parzialmente la capacità di messa a fuoco dell’occhio, per usare il meno possibile gli occhiali per leggere dopo l’intervento.
L’intervento viene effettuato generalmente in via ambulatoriale. Può essere condotto in varie modalità di anestesia: in anestesia generale (es. neonati), locale, intracamerulare e topica (con gocce di collirio anestetico).
La terapia postoperatoria consta di colliri antinfiammatori ed antibiotici e necessita di una terapia antibiotica per os.

Tecniche in uso

Facoemulsificazione
Oggi esistono numerose tecniche di facoemulsificazione del cristallino. Tutte hanno però in comune la tipologia di intervento, ovvero la frammentazione del nucleo catarattoso e l’aspirazione dei suoi residui corticali. L’intervento è eseguito praticando una incisione nella periferia corneale (di 2 mm circa) attraverso la quale è introdotta la sonda con cui è rimossa la cataratta. Alla fine dell’intervento, attraverso la stessa incisione, con l’impiego di uno speciale strumento, è inserita una IOL morbida all’interno del sacco capsulare. Non sono necessarie suture per rimarginare l’incisione corneale.

Estrazione extracapsulare
L’intervento di estrazione extracapsulare consiste nel praticare un larga incisione corneale (circa 11 mm) attraverso la quale esprimere il nucleo della cataratta. Al termine dell’intervento la lente intraoculare può essere impiantata nel solco irido-capsulare; di seguito l’incisione corneale è suturata con Nylon 10/0.